Inschrijven

Woont u in de wijk Hatert? Dan kunt u zichzelf online inschrijven via onderstaand formulier. Of u kunt dit formulier thuis uitprinten en met de hand invullen. U kunt dit vervolgens inleveren bij de doktersassistente aan de balie. 

Het is erg belangrijk dat wij uw actuele medische gegevens in ons bezit hebben om u goed en veilig te kunnen helpen. Vandaar dat wij u verzoeken om uw vorige huisartsenpraktijk te bellen met de vraag uw patiëntendossier naar ons door te sturen, als u zich in onze praktijk inschrijft. 

Geef daarom ook bij uw oude huisarts aan dat zij uw medische gegevens naar onze praktijk kunnen sturen. En neemt u alstublieft bij uw eerste bezoek aan de praktijk uw legitimatie mee.

    velden met een * zijn verplicht

    Persoonsgegevens



    Adresgegevens




    Verzekeringsgegevens


    Vorige huisarts


    Gezondheid en ziekten


    Gebruikt u medicijnen?*

    Indien ja, welke medicijnen gebruikt u?

    Overige bijzonderheden

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (geschiedenis, zwangerschap, borstvoeding etc.)

    Toestemming


    Zodra uw inschrijving verwerkt is, kunt u zich aanmelden voor 'MIJN MEDISCH DOSSIER'