Inschrijven

Woont u in de wijk Hatert of de Weezenhof? Dan kunt u zichzelf inschrijven via onderstaand formulier.

Neem bij het eerste bezoek aan onze praktijk een geldig legitimatiebewijs mee. Het is erg belangrijk dat wij uw actuele medische gegevens in ons bezit hebben om u goed en veilig te kunnen helpen. Vandaar dat wij u verzoeken om uw vorige huisartsenpraktijk te bellen met de vraag uw patiëntendossier naar ons door te sturen, als u zich in onze praktijk inschrijft. 

Of u kunt dit formulier thuis uitprinten en met de hand invullen. U kunt dit vervolgens inleveren bij de doktersassistente aan de balie. 

 

velden met een * zijn verplicht

Geef ook bij uw oude huisarts aan dat zij uw medische gegevens naar onze praktijk kunnen sturen. En neemt u alstublieft bij uw eerste bezoek aan de praktijk uw legitimatie mee.

    velden met een * zijn verplicht

    Persoonsgegevens



    Adresgegevens




    Verzekeringsgegevens


    Vorige huisarts


    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

    Toestemming