Inschrijven kan hier

Schrijft u zich liever in met pen en papier? Dat kan natuurlijk ook.

Online inschrijf formulier

    velden met een * zijn verplicht

    Persoonsgegevens



    Adresgegevens




    Verzekeringsgegevens


    Vorige huisarts


    Gezondheid en ziekten


    Gebruikt u medicijnen?*

    Indien ja, welke medicijnen gebruikt u?

    Overige bijzonderheden

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (geschiedenis, zwangerschap, borstvoeding etc.)

    Toestemming


    Woont u in de wijk Hatert?

    Woont u in de wijk Hatert? Dan kunt u zich online inschrijven via het formulier hierboven. U kunt het formulier ook uitprinten, met de hand invullen en inleveren bij de doktersassistente aan de balie.

    Om u goed en veilig te kunnen helpen, is het belangrijk dat wij uw actuele medische gegevens hebben. Schrijft u zich bij ons in? Neem dan contact op met uw vorige huisartsenpraktijk en vraag of zij uw patiëntendossier naar ons kunnen doorsturen.

    Neemt u alstublieft bij uw eerste bezoek aan de praktijk uw legitimatie mee.

    Zodra u bent ingeschreven, kunt u het patiëntenportaal activeren.